医保控费2.0时代到来
一、医保控费的前世今生
医保机构的心病：“人多钱少”。根据国务院发布的《2014年中国人权事业的进展》数据显示，新医改以来中国民众社保、医疗、社会救助等各项权益得到切实维护，城乡基本医疗保险覆盖率超过95%。然而，随着“广覆盖”，问题也应运而生：医保基金运营日益力不从心。
根据卫计委统计，2013年城镇基本医疗保险基金总收入和总支出，同比增长18.9%和 22.7%，第一次出现收入增幅低于支出增幅，随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。按照现行的收入、支出增幅来计算，城镇基本医疗保险基金在2020年将面临收不抵支。
开源空间不足，唯有节流。为使居民日益放大的医疗需求与政府财政投入之间平衡，无非开源（扩大筹资、缴费水平）、节流（医保控费）两条路径。
对于医保部门而言，开源的空间并不大。全国“医保先锋”湛江市的医保负责人冯志强曾做过调查，湛江医保的筹资水平人均只有50元排在广东省的末位，受制于当地居民的收支水平，缴费每提高10元钱，参保人就会下降10%。显然，医保控费成为了医保机构的唯一选择。
医保控费1.0——粗放式的支付方式改革，难以根本性的解决问题。
医保部门的医保控费改革方案最初从医保支付方式改革开始，即从后付制开始逐步探索按人头付费、按病种付费、总额付费等方式。从各地的实践来看，大多以总额预付制为总体，其他付费方式为补充。医保机构单方面的粗放式的支付方式改革在和服务提供方—医疗机构的博弈中，并没有根本性的解决问题，无法同时做到控费和提质。
实际上，总额预付是一种操作非常简便的医保控费制度：根据上年度基金使用情况，加上一个合理的增长率，作为医疗机构一年的报销总盘子，医保花费因此有了上限。一旦额度紧张，推诿病人就成为最简单的办法。2012年下半年，上海所爆发的“秦岭难题”，就是总额预付制度在实施过程中暴露出来的痼疾。
医保控费2.0——精细化和市场化是主旋律。
1）精细化。
在医保支付方式改革陷入困境的情况下，医保机构希望通过信息技术手段，更精细化的管控医保基金的支出。人社部2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函[2013]26号），要求各地尽快开展工作。人社部希望通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。
2）市场化。
人社部的行政化体制、人手不足和专业力量欠缺是导致医保基金监管不力的主要原因。医保管理事务社会化委托成为了政府改革的新路线，政府通过引入商业保险公司参与医保基金的管理（目前主要是大病医保），希望利用保险公司的专业管理能力，降低过度医疗带来的额外报销支出和优化居民的报销流程体验。
医保控费的背后是保险机构在产业链上的地位提升——从报销方升级到支付方。医保控费模式不断演进的背后，是保险（社保、商保）在不断的探索角色转型。保险不再局限于简单的财务报销方，开始力图充分发挥“支付方”的功能，从单纯的控费起步，逐步升级为通过自身的议价能力影响产业链中医疗服务的提供方（医院、医药）的合理医疗、用药行为。
以医保控费为财务杠杆，政府推动的三医联动的医疗体制改革路线图已经清晰的摆在我们面前，在这个路线图中，有两股产业势力将崛起，那就是拥有核心控费技术的医疗IT公司和社会保障体系多年来缺失的重要一环—商业保险。
二、商保控费趋势下的市场新机遇
1）控费1.0：审核服务费
无论是社保还是商业保险，对于第三方医保控费系统都有着强烈的需求，特别是更具市场基因的商业保险入场之后，医保控费系统提升基金运营效率的重要性将更加受到重视。观察行业现状，目前主流商业保险都是依靠第三方控费系统而非自建系统。
预计医保控费系统建设市场空间接近百亿。不考虑节省费用分成的模式，我们保守估计，假设每个医保区域建设费用500-1000万不等，全国医保费用征缴区域超过400个，则医保控费的系统建设费为20-40亿元（后续维护费用为软件费用的10-15%）；
为商保控费服务，假设按照1-1.5元/诊疗人次收费，2014年全国全年诊疗达到75亿人次，则商保的审核费达到75-111亿元。综上，医保控费的市场空间接近100亿/年。
2）控费2.0：PBM（药品福利管理）
PBM（药品福利管理）是介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出,增加药品效益。
PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院签订合同,以求在不降低医疗服务质量的前提下,影响医生或药剂师的处方行为,达到控制药品费用增长的目的。PBM的重要盈利来源于：保险公司的服务费以及从医药流通产业链得到的折扣。
医保控费厂商的进化——从审核账单的助手到改变医药流通产业的巨头。
美国PBM公司的发展史是一段值得医保控费厂商借鉴的历史。其最初的业务只是帮助保险公司手动处理账单，后来用信息化的方式开始承担处方药数据的管理，进而聘请药剂师、有威望的医生等等一起帮助保险公司制定报销目录，同时也开始承担和药厂及药店议价的工作。
以上提到的这些原本属于保险公司的业务逐渐都过渡到了PBM机构。由于PBM机构有和药厂议价的能力，所以他可以拿到更低价的药品，于是他们就陆续开展了直接针对用户的药品邮寄业务；同时他们也有了和药厂议价的能力。
如前文所述，我们认为，支付方，特别是当商业保险入场之后，绝不仅会停留在简单的报销功能上，其势必将依托背后庞大的参保人员对医疗服务产业链施加压力。医保控费厂商，也有望与商业保险共同成长，成为其改变医药流通产业链的支点。
3）控费3.0：健康管理
根据保监会的定义，健康管理服务是指保险公司针对被保险人相关的健康风险因素，通过检测、评估、干预等手段，实现控制风险、改善健康状况的服务，包括健康体检、就医服务、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。
在国际成熟市场，健康管理是保险体系中非常重要的一部分，并已证明能有效地降低投保者的健康风险，降低医疗开支，减少保险理赔。美国霍普金斯医学院的第三方独立研究报告证明，由于健康管理公司的出现，健康保险公司的直接医疗开支降低了30%。可以说，健康管理是保险公司从被动控费向主动干预转型的必然选择。
医保控费厂商的合作价值——医疗资源和数据资源。
1）医疗资源。
目前保险公司都是通过自建医院或者健康管理中心等模式，扩大健康管理的服务供给。我们认为，医保控费厂商和医院的天然联系，有望成为保险公司提供的医疗增值服务（绿色转诊、专家号等）的重要渠道；
2）数据资源。
商业保险的险种费率厘定应该遵循适当、合理和公平等原则，但与人寿险相比，影响健康险费率的因素更多，而且难以准确和连贯地测定这些因素。如发病率、利率、费用率和保单失效率等。医保控费厂商所积累的医疗大数据将成为商业保险开展创新的健康管理业务的基石。
三、医保控费市场的产业版图
从控费从介入时点来说，医保控费分为事前控制、事中控制、事后控制。
1、事后控制是目前主要的手段，完成结算的数据和票据进行深度审核，挖掘违规交易，再处罚医疗机构和参保人。
2、事中控制是指在患者结算过程中，及时发现违规数据，避免违规数据进入结算，这需要和社保结算系统进行实时的交互。
3、事前控制是指通过以临床路径规则为基础，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒，让医生的医疗行为更为合理。
其中，事后控制的系统建设主要在社保局以及商保等后端，事前控制需要在前端和医院系统打通。由于控费涉及到的参与方以及业务系统较多，各类企业可以从不同的切入点进入医保控费市场。
社保结算系统建设商的卡位环节价值最高，是商业保险现阶段最理想的合作伙伴。商业保险成为社会保障体系的重要支柱是大势所趋。从其发展路径来看，短期内，鉴于国内消费者普遍不具备通过商业健康险获取增值医疗服务的消费习惯，商业保险的规模壮大将首先来自于经办社保业务，从国家大力提倡和支持的大病保险入手，逐步覆盖到社会基本医疗保险。
基于以上判断，社保结算系统将是商保发展过程中绕不开的一环。以大病医保为例，由于大病医保是“二次报销”，即对参保人经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，所以必须打通社保结算系统，才能完成实时的事中审核、费用结算。
综上，我们认为，社保结算系统建设商的卡位环节价值最高，是商业保险现阶段最适合的合作对象。
从费用控制到健康管理，医保控费厂商长期比拼的是综合解决方案能力。由于现阶段社保机构对于商保经办的定位，更类似于出纳，健康管理等增值服务尚未完全放权，因此保险公司的需求主要还是在结算端和费用审核端。
而未来，随着社保对商保信任的提升，商保将通过实施健康风险管理，从单纯的事后理赔转变为全过程的健康风险管理服务，通过主动出击提高健康保险的盈利能力。此时，对于医保控费厂商而言，商业保险将更看重其健康管理的能力。
在这种场景下，商保和医保控费厂商的合作模式将变换为，由专业的医保控费厂商对被保险人健康风险评估、慢性病管理过程的跟踪与干预，而保险公司则将业务聚焦在核保与理赔风险的管理和服务品质的控制，获得更为优化的投入产出效果。
来源：医药云端信息
医保机构的心病：“人多钱少”。根据国务院发布的《2014年中国人权事业的进展》数据显示，新医改以来中国民众社保、医疗、社会救助等各项权益得到切实维护，城乡基本医疗保险覆盖率超过95%。然而，随着“广覆盖”，问题也应运而生：医保基金运营日益力不从心。
根据卫计委统计，2013年城镇基本医疗保险基金总收入和总支出，同比增长18.9%和 22.7%，第一次出现收入增幅低于支出增幅，随着深度老龄社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态。按照现行的收入、支出增幅来计算，城镇基本医疗保险基金在2020年将面临收不抵支。
开源空间不足，唯有节流。为使居民日益放大的医疗需求与政府财政投入之间平衡，无非开源（扩大筹资、缴费水平）、节流（医保控费）两条路径。
对于医保部门而言，开源的空间并不大。全国“医保先锋”湛江市的医保负责人冯志强曾做过调查，湛江医保的筹资水平人均只有50元排在广东省的末位，受制于当地居民的收支水平，缴费每提高10元钱，参保人就会下降10%。显然，医保控费成为了医保机构的唯一选择。
医保控费1.0——粗放式的支付方式改革，难以根本性的解决问题。
医保部门的医保控费改革方案最初从医保支付方式改革开始，即从后付制开始逐步探索按人头付费、按病种付费、总额付费等方式。从各地的实践来看，大多以总额预付制为总体，其他付费方式为补充。医保机构单方面的粗放式的支付方式改革在和服务提供方—医疗机构的博弈中，并没有根本性的解决问题，无法同时做到控费和提质。
实际上，总额预付是一种操作非常简便的医保控费制度：根据上年度基金使用情况，加上一个合理的增长率，作为医疗机构一年的报销总盘子，医保花费因此有了上限。一旦额度紧张，推诿病人就成为最简单的办法。2012年下半年，上海所爆发的“秦岭难题”，就是总额预付制度在实施过程中暴露出来的痼疾。
医保控费2.0——精细化和市场化是主旋律。
1）精细化。
在医保支付方式改革陷入困境的情况下，医保机构希望通过信息技术手段，更精细化的管控医保基金的支出。人社部2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》（人社信息函[2013]26号），要求各地尽快开展工作。人社部希望通过嵌入式的监控软件，实现对医保支付的实时监控，促进诊疗合理化，提高基金使用效率。
2）市场化。
人社部的行政化体制、人手不足和专业力量欠缺是导致医保基金监管不力的主要原因。医保管理事务社会化委托成为了政府改革的新路线，政府通过引入商业保险公司参与医保基金的管理（目前主要是大病医保），希望利用保险公司的专业管理能力，降低过度医疗带来的额外报销支出和优化居民的报销流程体验。
医保控费的背后是保险机构在产业链上的地位提升——从报销方升级到支付方。医保控费模式不断演进的背后，是保险（社保、商保）在不断的探索角色转型。保险不再局限于简单的财务报销方，开始力图充分发挥“支付方”的功能，从单纯的控费起步，逐步升级为通过自身的议价能力影响产业链中医疗服务的提供方（医院、医药）的合理医疗、用药行为。
以医保控费为财务杠杆，政府推动的三医联动的医疗体制改革路线图已经清晰的摆在我们面前，在这个路线图中，有两股产业势力将崛起，那就是拥有核心控费技术的医疗IT公司和社会保障体系多年来缺失的重要一环—商业保险。
二、商保控费趋势下的市场新机遇
1）控费1.0：审核服务费
无论是社保还是商业保险，对于第三方医保控费系统都有着强烈的需求，特别是更具市场基因的商业保险入场之后，医保控费系统提升基金运营效率的重要性将更加受到重视。观察行业现状，目前主流商业保险都是依靠第三方控费系统而非自建系统。
预计医保控费系统建设市场空间接近百亿。不考虑节省费用分成的模式，我们保守估计，假设每个医保区域建设费用500-1000万不等，全国医保费用征缴区域超过400个，则医保控费的系统建设费为20-40亿元（后续维护费用为软件费用的10-15%）；
为商保控费服务，假设按照1-1.5元/诊疗人次收费，2014年全国全年诊疗达到75亿人次，则商保的审核费达到75-111亿元。综上，医保控费的市场空间接近100亿/年。
2）控费2.0：PBM（药品福利管理）
PBM（药品福利管理）是介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出,增加药品效益。
PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院签订合同,以求在不降低医疗服务质量的前提下,影响医生或药剂师的处方行为,达到控制药品费用增长的目的。PBM的重要盈利来源于：保险公司的服务费以及从医药流通产业链得到的折扣。
医保控费厂商的进化——从审核账单的助手到改变医药流通产业的巨头。
美国PBM公司的发展史是一段值得医保控费厂商借鉴的历史。其最初的业务只是帮助保险公司手动处理账单，后来用信息化的方式开始承担处方药数据的管理，进而聘请药剂师、有威望的医生等等一起帮助保险公司制定报销目录，同时也开始承担和药厂及药店议价的工作。
以上提到的这些原本属于保险公司的业务逐渐都过渡到了PBM机构。由于PBM机构有和药厂议价的能力，所以他可以拿到更低价的药品，于是他们就陆续开展了直接针对用户的药品邮寄业务；同时他们也有了和药厂议价的能力。
如前文所述，我们认为，支付方，特别是当商业保险入场之后，绝不仅会停留在简单的报销功能上，其势必将依托背后庞大的参保人员对医疗服务产业链施加压力。医保控费厂商，也有望与商业保险共同成长，成为其改变医药流通产业链的支点。
3）控费3.0：健康管理
根据保监会的定义，健康管理服务是指保险公司针对被保险人相关的健康风险因素，通过检测、评估、干预等手段，实现控制风险、改善健康状况的服务，包括健康体检、就医服务、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。
在国际成熟市场，健康管理是保险体系中非常重要的一部分，并已证明能有效地降低投保者的健康风险，降低医疗开支，减少保险理赔。美国霍普金斯医学院的第三方独立研究报告证明，由于健康管理公司的出现，健康保险公司的直接医疗开支降低了30%。可以说，健康管理是保险公司从被动控费向主动干预转型的必然选择。
医保控费厂商的合作价值——医疗资源和数据资源。
1）医疗资源。
目前保险公司都是通过自建医院或者健康管理中心等模式，扩大健康管理的服务供给。我们认为，医保控费厂商和医院的天然联系，有望成为保险公司提供的医疗增值服务（绿色转诊、专家号等）的重要渠道；
2）数据资源。
商业保险的险种费率厘定应该遵循适当、合理和公平等原则，但与人寿险相比，影响健康险费率的因素更多，而且难以准确和连贯地测定这些因素。如发病率、利率、费用率和保单失效率等。医保控费厂商所积累的医疗大数据将成为商业保险开展创新的健康管理业务的基石。
三、医保控费市场的产业版图
从控费从介入时点来说，医保控费分为事前控制、事中控制、事后控制。
1、事后控制是目前主要的手段，完成结算的数据和票据进行深度审核，挖掘违规交易，再处罚医疗机构和参保人。
2、事中控制是指在患者结算过程中，及时发现违规数据，避免违规数据进入结算，这需要和社保结算系统进行实时的交互。
3、事前控制是指通过以临床路径规则为基础，对医生的用药、处方进行辅助指导以及智能提醒，让医生的医疗行为更为合理。
其中，事后控制的系统建设主要在社保局以及商保等后端，事前控制需要在前端和医院系统打通。由于控费涉及到的参与方以及业务系统较多，各类企业可以从不同的切入点进入医保控费市场。
社保结算系统建设商的卡位环节价值最高，是商业保险现阶段最理想的合作伙伴。商业保险成为社会保障体系的重要支柱是大势所趋。从其发展路径来看，短期内，鉴于国内消费者普遍不具备通过商业健康险获取增值医疗服务的消费习惯，商业保险的规模壮大将首先来自于经办社保业务，从国家大力提倡和支持的大病保险入手，逐步覆盖到社会基本医疗保险。
基于以上判断，社保结算系统将是商保发展过程中绕不开的一环。以大病医保为例，由于大病医保是“二次报销”，即对参保人经基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用，所以必须打通社保结算系统，才能完成实时的事中审核、费用结算。
综上，我们认为，社保结算系统建设商的卡位环节价值最高，是商业保险现阶段最适合的合作对象。
从费用控制到健康管理，医保控费厂商长期比拼的是综合解决方案能力。由于现阶段社保机构对于商保经办的定位，更类似于出纳，健康管理等增值服务尚未完全放权，因此保险公司的需求主要还是在结算端和费用审核端。
而未来，随着社保对商保信任的提升，商保将通过实施健康风险管理，从单纯的事后理赔转变为全过程的健康风险管理服务，通过主动出击提高健康保险的盈利能力。此时，对于医保控费厂商而言，商业保险将更看重其健康管理的能力。
在这种场景下，商保和医保控费厂商的合作模式将变换为，由专业的医保控费厂商对被保险人健康风险评估、慢性病管理过程的跟踪与干预，而保险公司则将业务聚焦在核保与理赔风险的管理和服务品质的控制，获得更为优化的投入产出效果。
来源：医药云端信息